• مسئول فنی یا یکی از کارشناسان مطلع و مسلط، به انتخاب وی باید به‌عنوان مسئول آزمایش‌های غربالگری مشخص شود. این فرد لازم است در جریان کلیه امور مربوط به این گروه از آزمایش‌ها بوده، آنها را مدیریت نماید و در هنگام ارزیابی پاسخگوی کلیه مسائلی باشد که به این حوزه مربوط است.
• لازم است برای آزمایش‌های غربالگری شرح شغل مشخصی که تعیین‌کننده مسئولیت‌ها، وظایف و اختیارات هر یک از کارشناسان مجری است تدوین شود و هر یک از کارکنان از شرح شغل خود مطلع باشند.

• مسئول و کارشناسان مجری این گروه از آزمایش‌ها در آزمایشگاه باید دوره‌های آموزشی تعیین‌شده در این زمینه را که توسط وزارت بهداشت و یا مراکز منتخب آن ارائه می‌شود، گذرانده و گواهی مربوطه را جهت احراز صلاحیت خود دریافت نمایند. بدیهی است مسئولیت ایجاد فرصت‌های آموزشی حین خدمت و تأیید صلاحیت کارکنان مرتبط با این آزمایش‌ها به عهده مسئول فنی می‌باشد.

• این تمهیدات شامل تعیین نیروی جانشین برای افراد کلیدی، تأمین تجهیزات پشتیبان، وجود UPS، برق اضطراری و سایر موارد با توجه به شرایط است.

• این اطلاعات باید حداقل شامل موارد زیر باشد:
– شرایط بیمار در هنگام نمونه‌گیری
– نمونه مورد نیاز (نوع و مقدار نمونه)
– چگونگی برچسب‌گذاری و انتقال نمونه
– اطلاعاتی که باید همراه نمونه و به منظور شناسایی بهتر آن و تفسیر صحیح نتایج برای آزمایشگاه ارجاع فرستاده شود
– اطلاعات مربوط به زمان چرخه کاری برای آزمایش مورد درخواست و چگونگی گزارش‌دهی آزمایشگاه به ارسال‌کننده نمونه
– اطلاعات در مورد عملکرد بالینی آزمایش (حساسیت و ویژگی روش‌ها، ارزش پیشگویانه آزمایش)

• این سیاست‌ها ممکن است در مواردی که وجود این اطلاعات برای تفسیر نتایج الزامی است، ولی امکان تکمیل آنها وجود ندارد (مانند عدم تعیین سن بارداری) به صورت رد نمونه در مرحله پذیرش باشد.
• یا در مواردی که اطلاعات به تفسیر بهتر نتایج کمک می‌کند به شکل اعلام فقدان اطلاعات در گزارش‌دهی باشد.

• این دستورالعمل باید حاوی اطلاعات مربوط به نوع و مقدار نمونه، ظرف حامل نمونه و چگونگی کدگذاری و برچسب‌گذاری لوله‌ها باشد.

• این دستورالعمل باید شامل چگونگی بسته‌بندی نمونه‌ها، نحوه انتقال و دمای قابل قبول در هنگام انتقال باشد.
• در مواردی که نمونه‌ها بین دو آزمایشگاه منتقل می‌گردد، این موارد باید در هنگام ممیزی پرسیده شوند و چگونگی انتقال به صورت تصادفی پیگیری و مشاهده گردد.

• این موارد شامل معیارهای بالینی (مانند سن بارداری خارج از محدوده زمانی تعیین‌شده برای انجام تست‌های غربالگری) یا معیارهای مربوط به نمونه (نمونه نامناسب یا ناکافی، وجود همولیز واضح) می‌باشد و عبارتند از:
• مقدار CRL گزارش‌شده در برگه سونوگرافی در سه ماه اول بارداری، خارج از محدوده ۴۵ تا ۸۴ میلی‌متر باشد.
• مراجعه مادر یا ارجاع نمونه، خارج از محدوده زمانی مشخص‌شده بارداری (۱۱ تا ۱۳ هفته و شش روز برای سه ماه اول و ۱۵ تا ۱۷ هفته و پنج روز برای سه ماه دوم بارداری) باشد.
• اطلاعات کلیدی در برگه سونوگرافی ناقص باشد.
• زنجیره سرد در هنگام انتقال نمونه‌ها رعایت نشده باشد (بالا رفتن دما به سرعت موجب نامعتبر شدن نتایج تست Free βHCG می‌شود).
• سرم بیش از یک هفته در دمای ۲ تا ۸ درجه سانتی‌گراد نگهداری شده باشد.
• حجم نمونه بر اساس آنچه در دستورالعمل نمونه‌گیری آمده است کافی نباشد.
• نمونه همولیز واضح داشته باشد.
• نمونه لیپمیک باشد.
• نمونه در لوله دارای ضد انعقاد جمع‌آوری شده باشد.
• اطلاعات ثبت‌شده در سامانه با مشخصات برچسب و کد نمونه همخوانی نداشته باشد یا مشخصات ثبت‌شده در سامانه کامل نباشد.
• مشخصات روی برچسب نمونه مخدوش باشد.
• ظرف حاوی نمونه شکسته شده یا نشتی داشته باشد.

• انتقال نمونه‌ها حداقل سه بار در هفته (حداکثر هر ۴۸ ساعت یک‌بار) بر اساس برنامه زمان‌بندی مشخص، که با همکاری آزمایشگاه منتخب غربالگری تعیین شده است، صورت پذیرد.
• زمان چرخه کاری برای آزمایش غربالگری ۷۲ ساعت می‌باشد.

• آزمایشگاه منتخب باید برای انجام این آزمایش‌ها از کیت، نرم‌افزار و تجهیزات مورد تأیید وزارت بهداشت و درمان ایران استفاده نماید. (آزمایشگاه می‌بایست در هنگام تهیه این ملزومات از شرکت تأمین‌کننده نسخه‌ای از تأییدیه‌های موجود را دریافت و در هنگام ممیزی آزمایشگاه در اختیار ارزیابان قرار دهد.)
• ضروری است آزمایش‌های سه ماهه اول بارداری توسط سیستم‌های بسته (دستگاه دارای کیت، کنترل و کالیبراتور) با صحت عملکرد مناسب انجام گیرد.
• آنالیت‌هایی که در اکنون هم‌پانل سیستم‌های بسته اندازه‌گیری قرار ندارند (آزمایش‌های Inhibin A و uE3 در مرحله دوم غربالگری)، رعایت الزامات آزمایش با روش‌های باز و اجرای دقیق برنامه‌های کنترل کیفیت داخلی مورد تأکید است.

• توصیه می‌شود برای هر آنالیت بتوان بدون رقیق‌سازی دستی نتیجه را به دست آورد (به منظور پیشگیری از خطاهای آنالیتیک).

• بررسی انطباق ویژگی‌های عملکردی کیت یا روش با ادعای سازنده و همچنین مقادیر قابل قبول و مجاز برای این گروه از آزمایش‌ها بسیار مهم است. این آزمایش‌ها باید به گونه‌ای انتخاب شوند که حداقل از نظر اندازه قابل آنالیتیک محدوده‌گیری (Analytical measuring range)، حد تشخیص (Limit of detection)، درستی و دقت روش (Trueness and Precision)، اطمینان لازم را ایجاد کنند.
• لازم است میزان عدم دقت within run تست‌های PAPP-A و free βhCG محاسبه شود و بیش از ۴ درصد نباشد.

• آزمایشگاه باید با رعایت کلیه الزامات مندرج در استانداردهای ابلاغی آزمایشگاه مرجع سلامت در حوزه سیستم مدیریت کیفیت دارای یک برنامه تضمین کیفیت مشخص و مدون بوده و بر اساس آن برای انجام آزمایش‌ها نیز یک برنامه کنترل کیفیت داخلی تعریف کرده باشد.
• استفاده از حداقل دو سطح سرم کنترل و ترجیحاً سه سطح برای هر آنالیت مورد اندازه‌گیری الزامی است. انتخاب سطح کنترل‌ها باید با سطوح تصمیم‌گیری بالینی مرتبط باشد. اکیداً توصیه می‌گردد از کنترل‌هایی استفاده شود که یا توسط سازنده سیستم تهیه شده‌اند یا چنانچه به‌طور مستقل عرضه می‌شوند برای سیستم مورد استفاده تعیین‌مقدار شده و مورد تأیید سازنده آن باشند. در خصوص آزمایش‌هایی که در سیستم بسته قرار ندارند و با روش الیزا اندازه‌گیری می‌شوند، باید دو سطح سرم کنترل انسانی که در بروشور آنها اطلاعات مربوط به تعیین‌مقدار برای کیت مورد استفاده آمده است به کار رود.
• به منظور کاهش اثر تغییرپذیری بین سری‌ساخت‌های مختلف کنترل‌ها (Lot to lot variability) و پیشگیری از گرایش‌های درازمدت در مقادیر کنترل (long-term assay drift) توصیه می‌شود کنترل‌ها به مقدار زیاد و ترجیحاً برای مصرف یک سال خریداری گردند.
• آزمایشگاه می‌تواند در هر سری کاری یا به تناوب برای کنترل کیفی از نمونه‌های اندازه‌گیری‌شده قبلی نیز در کنار کنترل‌های تجاری استفاده نماید.
• استفاده از محدوده ادعایی کنترل‌های تجاری در بروشور، فقط تا زمانی مجاز است که آزمایشگاه محدوده عدم دقت مجاز خود را به دست آورد. توجه به چگونگی تعیین این محدوده بسیار مهم است تا منجر به اخذ نتایج گمراه‌کننده نشود.
• پایش میزان تغییرپذیری روش در طول زمان با استفاده از روش‌های زیر ممکن است:
– استفاده از کنترل‌های تجاری که برای مدت طولانی (یک سال) خریداری شده‌اند به همراه تکرار تعدادی از نمونه‌هایی که قبلاً مورد آزمایش قرار گرفته‌اند در سری‌های کاری متوالی (Repeat assay control)
– بررسی میانه‌های (Medians) اختصاصی آزمایشگاه
• میانه‌ها باید در فواصل منظم کنترل و تصدیق و در صورت نیاز مجدداً محاسبه شوند.
• برای این مقایسه می‌توان median MoM را برای هر آنالیت محاسبه نمود؛ مقادیر به‌دست‌آمده باید به تناسب تعداد نمونه به‌طور هفتگی یا حداقل ماهانه کنترل گردند و انتظار می‌رود عدد به‌دست‌آمده ضریب یک با حدود تغییرپذیری بین ۰/۹ تا ۱/۱ باشد. در صورت خارج شدن median MoM از این محدوده باید میانه‌ها بررسی و در صورت لزوم بازنگری شوند (علت معمولاً گرایش طولانی‌مدت نتایج و یا تغییر در سری‌ساخت معرف‌ها و کیت‌های مصرفی است).
• این مورد شامل median MoM of NT نیز می‌شود.
• در صورت تغییر سری‌ساخت کیت‌ها و معرف‌ها: از آنجا که با تغییر سری‌ساخت کیت ممکن است یک shift سیستماتیک داشته باشیم، باید هر بار میانه‌ها «تصدیق مجدد (Reverify)» یا «محاسبه مجدد (Recalculate)» شوند.
• به این ترتیب که با تغییر سری‌ساخت باید حداقل ۲۵ نمونه و کنترل‌های مورد استفاده با سری‌ساخت جدید و قدیم مقایسه شود. اگر Bias بیشتر از ۱۰٪ داشته باشد باید بعد از اطمینان از درستی اختلاف محاسبه‌شده، موضوع حتماً به اطلاع شرکت تأمین‌کننده کیت و معرف برسد تا پیگیری‌های لازم جهت مشخص کردن دلیل این اختلاف اندازه‌گیری صورت پذیرد و در صورت تأیید نهایی، نتایج به‌دست‌آمده از معادله مقایسه‌ای در میانه‌های جاری اعمال شود و زمانی که تعداد نمونه با سری‌ساخت جدید به حد نصاب رسید، محاسبه میانه مجدداً انجام گیرد. لازم به ذکر است که هرگونه تغییر در میانه‌ها باید با هماهنگی شرکت نرم‌افزاری صورت پذیرد.
• بررسی‌های اپیدمیولوژیک:
– بررسی تعداد موارد مثبت اولیه غربالگری (IPR – Initial positive rate) و مقایسه آن با مقادیر مورد انتظار در منابع منتشرشده
• این مقدار به صحت عملکرد روش آزمایش، گرایش‌های درازمدت در نتایج حاصل از روش و مقادیر نادرست میانه‌ها حساس است و تغییر آن اولین نشانه افت کیفیت آزمایش می‌باشد.
• IPR باید ماهانه و با استفاده از تعداد کافی نمونه کنترل شود.
• بررسی طولانی‌مدت عملکرد آزمایشگاه: پیگیری مادران و مشخص نمودن میزان DR و FPR
• بررسی تعداد مواردی که آزمایشگاه مجبور به رد نمونه و نمونه‌گیری مجدد شده است.
• شرکت در برنامه ارزیابی خارجی کیفیت: تمام آزمایشگاه‌هایی که این گروه از آزمایش‌ها را انجام می‌دهند، لازم است در دوره‌های تعیین‌شده و معتبر شرکت نمایند.

• این برنامه لازم است بر اساس یک دستورالعمل مکتوب اجرا شود و نتایج آن ثبت گردد.

• باید به شیوه مقتضی و به‌طور مرتب آزمایش‌های لازم برای اطمینان از همخوانی مطلوب نتایج دو سیستم (سیستم اصلی و سیستم پشتیبان) انجام و نتایج ثبت و نگهداری شود.

• این تمهیدات ممکن است علاوه بر شرکت در برنامه‌های ارزیابی خارجی کیفیت، مواردی چون انجام بررسی‌های مقایسه‌ای با سایر آزمایشگاه‌ها و یا استفاده از مواد مرجع و استانداردها باشد.

• مقادیر به‌دست‌آمده از سری‌ساخت‌های مختلف یک کیت و در آزمایشگاه‌های مختلف می‌تواند با یکدیگر تفاوت داشته باشد. از سوی دیگر تفاوت‌های نژادی و غیره در بین مراجعین آزمایشگاه‌هایی که در مناطق جغرافیایی مختلف هستند موجب اختلاف در میانه آزمایش‌ها می‌گردد. لذا آزمایشگاه باید با توجه به جمعیت مراجعین خود این مقادیر را تعیین کند یا به شیوه‌ای مناسب نشان دهد که از قابلیت تعمیم این مقادیر به جمعیت مراجعین خود اطمینان دارد.
• برای محاسبه میانه لازم است حداقل ۱۰۰ نمونه برای هر هفته بارداری در محدوده ۱۱ تا ۱۴ هفته و یا ۱۵ تا ۱۸ هفته مورد آزمایش قرار گیرد. از آنجا که پایداری آنالیت‌ها در نمونه‌های منجمدشده (تا مدت محدود) قابل قبول است، آزمایشگاه می‌تواند نمونه‌ها را منجمد نموده و پس از کامل شدن تعداد، آزمایش کند. چنانچه از نمونه‌های نگهداری‌شده در دمای ۴ درجه سانتی‌گراد برای محاسبه میانه استفاده می‌شود، مدت نگهداری نباید بیشتر از ۷ روز باشد.
• در محاسبه میانه‌ها لازم نیست نمونه‌های مادران دارای جنین مبتلا را جدا کرد؛ زیرا به دلیل تعداد بسیار کمی که دارند در محاسبه کلی میانه تأثیر قابل توجهی نخواهند داشت.
• تغییر در مقدار میانه‌ها در هفته‌های مختلف، متناسب با تفاوتی که در مقدار آنالیت‌ها وجود دارد قابل پیش‌بینی می‌باشد.
• نمونه‌هایی که برای محاسبه میانه انتخاب شده‌اند باید در یک سری کاری مستقل آزمایش شوند.
• در مراحل اولیه پذیرش نمونه‌ها، در صورتی که هنوز تعداد نمونه‌ها به حد نصاب لازم برای محاسبه میانه نرسیده است، آزمایشگاه می‌تواند به مدت حداکثر سه ماه از میانه‌هایی که شرکت پشتیبان نرم‌افزار، متناسب با روش مورد استفاده برای آزمایش، در اختیار می‌گذارد استفاده نماید. چنانچه پس از گذشت این زمان نمونه‌های پذیرش‌شده به تعداد کافی نرسد، لازم است مسئول برنامه درخصوص چگونگی ادامه انجام آزمایش‌ها تصمیم‌گیری نماید.
• آزمایشگاه به هیچ عنوان نباید از میانه گزارش‌شده در بروشور کیت‌ها (حتی برای یک مدت کوتاه) استفاده نماید.

• نتایج به‌دست‌آمده چه به صورت واحد بین‌المللی و چه به صورت واحد جرمی، باید به ضریبی از میانه تبدیل گردد.
• تأثیر سایر فاکتورهای مداخله‌گر مانند وزن مادر پس از این تبدیل محاسبه خواهد شد.

• عواملی که روی محاسبه مقدار آنالیت بر حسب MoM تأثیر زیادی دارند عبارتند از:
– زمان انجام آزمایش: عملکرد تست‌های غربالگری در هفته‌های مختلف بارداری متغیر است؛ اما در مجموع در مدت زمان تعیین‌شده برای انجام تست‌های غربالگری در برنامه ساماندهی، حساسیت و ویژگی بالینی این تست‌ها ثابت می‌ماند.
– سن بارداری: باید به هفته و روز تعیین شود و بهترین شکل محاسبه زمانی است که سن بارداری به‌طور دقیق و به اعشار مشخص گردد.
– چگونگی محاسبه سن بارداری: روش استاندارد محاسبه با اندازه‌گیری CRL در سونوگرافی است.
– حتی‌الامکان از سایر مارکرهای سونوگرافی برای تعیین سن بارداری استفاده نگردد؛ در غیر این صورت حتماً باید مارکر مورد استفاده در گزارش سونوگرافی قید شود.

• این عوامل عبارتند از:
– وزن مادر
– نژاد/قومیت مادر
– سابقه ابتلا به دیابت وابسته به انسولین
– مصرف سیگار
– استفاده از روش‌های کمک باروری
• ممکن است در مواردی به علت وجود عوامل متعدد نتایج چند بار اصلاح شود.

• آیا نرم‌افزار از یک شرکت معتبر خریداری شده است و قرارداد پشتیبانی با شرکت منعقد گردیده است؟
– آزمایشگاه برای پشتیبانی و سایر خدمات لازم باید با شرکت نرم‌افزاری پشتیبان قرارداد مستمر داشته باشد.
• آیا نرم‌افزار دارای تأییدیه‌های عملکردی معتبر داخلی می‌باشد؟
– یک نسخه از تأییدیه‌های مرتبط باید از شرکت پشتیبان درخواست شده و توسط آزمایشگاه نگهداری شود.
• آیا برنامه‌ای برای تصدیق عملکرد نرم‌افزار تعیین شده و اجرا می‌گردد؟
– عملکرد نرم‌افزار خریداری‌شده باید قبل از به‌کارگیری تصدیق شده و پس از آن نیز با هر بار به‌روزرسانی یا تغییر، مجدداً تصدیق گردد.
– توصیه می‌شود حداقل صحت محاسبه سن بارداری، سن مادر و ریسک اختصاصی، تصدیق شود.
– برای پایش عملکرد نرم‌افزار لازم است کلیه موارد با ریسک بالا را همواره پیگیری نمود.
– نرم‌افزار مورد استفاده باید با در نظر گرفتن نوع روش انجام آزمایش (RIA, CLIA, …) میانه را برای هر آنالیت و با استفاده از روش‌های آماری مناسب محاسبه نماید.

• تمامی آزمایش‌ها باید در مدت سه روز کاری پاسخ داده شوند. (این سه روز از زمان نمونه‌گیری تا زمان تحویل گزارش به مرجع تعیین‌شده در دستورالعمل کشوری است).

• این اطلاعات شامل:
– نام و نام خانوادگی، تاریخ تولد، تاریخ و شماره پذیرش آزمایشگاه یا کد اختصاصی نمونه، نام پزشک درخواست‌کننده، تاریخ نمونه‌گیری، سن مادر
– اطلاعات مربوط به بارداری (سن بارداری، وزن مادر، CRL، NT بر حسب mm، نام سونوگرافیست)
– نتایج آزمایش باید شامل مقدار عددی غلظت (قابل ردیابی به واحدهای SI) و مقادیر MoM برای هر آنالیت باشد
– تفسیر نتایج به صورت: در محدوده طبیعی و نیازمند بررسی، risk cut-off level و تعیین ریسک اختصاصی مادر برای ابتلا به‌جنین به تری‌زومی ۱۳، ۱۸ و ۲۱ است

• نسخه‌ای از نتایج (الکترونیک یا کاغذی) باید به مدت حداقل ۵ سال در آزمایشگاه نگهداری شود.

• پس از انجام آزمایش، باقیمانده نمونه‌ها باید در شرایط مناسب (دمای منفی ۲۰ درجه سانتی‌گراد) به مدت حداقل ۶ ماه نگهداری شود.

• لازم است آزمایشگاه برنامه‌ای را برای ارزیابی خطر آزمایش‌های غربالگری تدوین نماید که در آن کلیه مخاطراتی که ممکن است فرآیندهای جاری در آزمایشگاه را در حوزه انجام این آزمایش‌ها تحت تأثیر قرار دهد شناسایی نموده و به تناسب شدت و اهمیت آنها اقدامات پیشگیرانه و اصلاحی لازم را تعیین و اجرا نماید.

• در این برنامه که باید حداقل سالی دو بار انجام گیرد کلیه فعالیت‌های انجام‌گرفته از زمان دریافت نمونه تا زمان گزارش‌دهی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند.
• نتایج ممیزی داخلی و اقدامات اصلاحی متعاقب آن و بررسی چگونگی اثربخشی آنها از مواردی است که باید در جلسات بازنگری مدیریت مطرح شده و سوابق آن در صورت جلسات حفظ گردد.

• لازم است شاخص‌های کیفیت مرتبط با آزمایش‌های غربالگری تعیین شده و به‌طور مرتب پایش شوند؛ نمونه‌هایی از این شاخص‌ها عبارتند از: تعداد نمونه‌های ارسالی که در شرایط مناسب و به‌هنگام به آزمایشگاه تحویل می‌گردند، تعداد گزارش‌هایی که در مدت زمان تعیین‌شده چرخه کاری ارائه می‌گردند و …
• شاخص‌های عملکرد آزمایش‌های غربالگری یعنی نرخ تشخیص (Detection Rate) و نرخ مثبت کاذب (False Positive Rate) باید حداقل هر شش ماه یک‌بار بازبینی شود تا از قابل قبول بودن آن در برابر الزامات مورد انتظار اطمینان حاصل گردد.